Образац захтева за оцену испуњености услова

МИНИСТАРСТВО ЗДРАВЉА РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ

СЕКТОР ЗА ИНСПЕКЦИЈСКЕ ПОСЛОВЕ

ОДЕЉЕЊЕ ЗА ЗДРАВСТВЕНУ ИНСПЕКЦИЈУ

ОДСЕК У _______________

 

ПРЕДМЕТ: ЗАХТЕВ за утврђивање испуњености услова у погледу кадрова, опреме, просторија и лекова за почетак рада и обављање здравствене делатности у  здравственој установи / приватној пракси /другом правном лицу

 

ОБЛИЦИ ОРГАНИЗОВАЊА:

 

ПРИВАТНА ПРАКСА

1.

Лекарска ординација  – општа

2.

Лекарска ординација - специјалистичка

3.

Лекарска ординација - ужеспецијалистичка

3.

Ординација денталне медицине - општа

4.

Ординација денталне медицине - специјалистичка

5.

Поликлиника

6.

Лабораторија за биохемију са хематологијом и имунохемијом

7.

Лабораторија за микробиологију са вирусологијом

8.

Лабораторија за патохистологију са цитологијом

9.

Апотека приватна пракса

10.

Амбуланта за здравствену негу

11.

Амбуланта за рехабилитацију

12.

Лабораторија за зубну технику

 

13.

Прекид трудноће (до навршене 10. недеље трудноће) у постојећој гинеколошко акушерској ординацији или поликлиници, која има гинекологију и акушерство као област рада

14.

Промена седишта/делатности постојеће приватне праксе

 

ЗДРАВСТВЕНЕ УСТАНОВЕ И ДРУГА ПРАВНА ЛИЦА

1.

Дом здравља

2.

Здравствена установа поликлиника

3.

Апотекарска установа

3.1.

Организациона јединица апотекарске установе – апотекарска јединица

3.2.

Организациона јединица апотекарске установе – апотекарска станица

4.

Општа  болница

5.

Специјална болница

6.

Здравствени центар

7.

Завод за здравствену заштиту студената

8.

Завод за здравствену заштиту радника

9.

Завод за ургентну медицину

10.

Завод за геријатрију и палијативно збрињавање

11.

Завод за палијативно збрињавање

12.

Завод за денталну медицину

13.

Завод за плућне болести и туберкулозу

14.

Завод за кожђне и венеричне болести

15.

Завод за лабораторијску дијагностику

16.

Завод за радиолошку дијагностику

17.

Завод за јавно здравље

18.

Завод за трансфузију крви

19.

Завод за медицину рада

20.

Завод за судску медицину

21.

Завод за вирусологију, вакцине и серуме

22.

Завод за антирабичну заштиту

23.

Завод за психофизиолошке поремећаје и говорну патологију

24.

Завод за биоциде и медицинску екологију

25.

Клиника

26.

Институт

27.

Клиничко болнички центар

28.

Универзитетски клинички центар

29.

Војна здравствена установа или санитетска јединица и установа у Војсци Србије

 

30.

Факултети у саставу универзитета на којима се изводе интегрисани студијски програми академских студија из области медицинских, стоматолошких и фармацеутских наука

31.

Установа социјалне заштите

32.

Завод за извршење кривичних санкција

33.

Предшколска установа

34.

Друга правна лица за која је посебним законом предвиђено да обављају и послове здравствене делатности

 

Молим да се утврди испуњеност услова у погледу кадрова, опреме, просторија и лекова за почетак рада и обављање здравствене делатности ______________________________________________________________________________ у________________________,ул.______________________________________________ бр. ___, општина ______________________, а из области________________________________

______________________________________________________________________________

 

За обављање здравствене делатности обезбеђен је следећи КАДАР:

 

Ред.

бр.

Име и презиме

Стручна спрема/специјалност

Положен стручни испит

(да/не)

Радно- правни статус

Лиценца (број и година издавања)

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

и други

 

 

 

 

 

За обављање здравствене делатности  обезбеђена је следећа ОПРЕМА:

 

1.

 

5.

 

2.

 

6.

 

3.

 

7.

 

4.

 

6.

и друга

 

За обављање здравствене делатности  обезбеђене су следеће ПРОСТОРИЈЕ:

 

 

Намена просторије

м2

 

Намена просторије

м2

1.

 

 

4.

 

 

2.

 

 

5.

 

 

3.

 

 

6.

и друге

 

 

За обављање здравствене делатности обезбеђени су следећи  ЛЕКОВИ за антишок терапију и  пружање хитне медицинске помоћи:

 

1.

 

2.

 

3.

и други

 

РАДИ ДОНОШЕЊА ПРАВИЛНЕ ОДЛУКЕ ПО ЗАХТЕВУ

ПОТРЕБНИ СУ СЛЕДЕЋИ ПРИЛОЗИ:

 

 

ЗА ПРИВАТНУ ПРАКСУ

 

ЗА ЗДРАВСТВЕНЕ УСТАНОВЕ

1. Лична карта оснивача на увид,

2. Лекарско уверење о општој здравственој способности,

3. Доказ о стручној спреми – фотокопија дипломе о завршеном факултету, односно школи здравствене струке и уверења о положеном стручном, односно специјалистичком испиту ( оригинална документа на увид),

4. Лиценца надлежне коморе здравствених радника (фотокопија, уз оригинал на увид),

5. Доказ о радно-правном статусу (уверење Националне службе за запошљавање или Републичког фонда за пензијско и инвалидско осигурање да се за оснивача (и потребан кадар) не врши уплата доприноса по основу осигурања,

6. За здравственог радника, корисника старосне пензије – решење о пензији и потврда Републичког фонда за пензијско и инвалидско осигурање да се за оснивача (и потребан кадар) не врши уплата доприноса по основу осигурања,

 7.Уверење надлежног суда да правноснажном судском одлуком није осуђен за умишљајно кривично дело на казну затвора од једне године или тежу казну, нити на казну затвора за кривично дело против здравља људи, све док осуда не буде брисана у складу са законом, да му правноснажном судском одлуком није изречена мера безбедности у складу са Кривичним закоником, и то: обавезно психијатријско лечење и чување у здравственој установи, обавезно психијатријско лечење на слободи, обавезно лечење наркомана, обавезно лечење алкохоличара, односно забрана вршења позива, делатности и дужности због које не може обављати здравствену делатност,

8. Уверење надлежне коморе да му одлуком надлежног органа коморе није изречена једна од дисциплинских мера забране обављања здравствене делатности

9. Доказ о исправности обезбеђене прописане опреме (за нову опрему – гарантни лист, за коришћену – потврда овлашћеног сервисера о исправности опреме),

10. Доказ о правном основу коришћења простора (доказ о власништву или закупу простора, уз доказ о власништву)

11. Скица простора,

12. Доказ о извршеној уплати републичке административне таксе.

1. За физичко лице као оснивача - лична карта на увид, а за правно лице као оснивача – фотокопија решења о упису у регистар надлежног органа (суд или Агенција за привредне регистре) и Потврда Министарства финансија – Пореске управе о извршеном евидентирању за ПДВ и одређивању пореског идентификационог броја (ПИБ),

2. Акт о оснивању здравствене установе прописане садржине,

3. Доказ о обезбеђеном кадру по врсти и броју здравствених радника:

- фотокопије дипломе о завршеном факултету, односно школи здравствене струке, уверења о положеном стручном испиту, уверења о положеном специјалистичком испиту, лиценце (оригинална документа на увид),

- доказ о радно правном статусу -  уверење Националне службе за запошљавање или Републичког фонда за пензијско и инвалидско осигурање да се за  потребан кадар не врши уплата доприноса по основу осигурања,

4. Доказ о исправности обезбеђене прописане опреме (за нову опрему – гарантни лист, за коришћену – потврда овлашћеног сервисера о исправности опреме)

5. Доказ о правном основу коришћења простора (доказ о власништву или закупу простора, уз доказ о власништву),

6. Скица простора,

7. Доказ о извршеној уплати републичке административне таксе

При оснивању ОРГАНИЗАЦИОНЕ ЈЕДИНИЦЕ постојеће здравствене установе:

 

1. Решење о упису здравствене установе у регистар надлежног органа (суд или Агенција за привредне регистре) и Потврда Министарства финансија – Пореске управе о извршеном евидентирању за ПДВ и одређивању пореског идентификационог броја (ПИБ),

2. Решење здравственог инспектора МЗ о оцени испуњености прописаних услова за почетак рада ЗУ,

3.Одлука надлежног органа здравствене установе о оснивању ОЈ,

4. Доказ о обезбеђеном простору, кадру и опреми.

 

 

Упознат/а сам са одредбом члана 103. став 3. Закона о општем управном поступку („Службени гласник РС“, број 18/16 i 95/18), којом је прописано да у поступку који се покреће по захтеву странке орган може да врши увид, прибавља и обрађује личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција када је то неопходно за одлучивање, осим ако странка изричито изјави да ће те податке прибавити сама. Ако странка у року не поднесе личне податке неопходне за одлучивање органа, захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним.

 

У вези са поступком који покрећем овим захтевом ради оцене испуњености прописаних услова за почетак рада и обављање здравствене делатности, дајем следећу

 

И З Ј А В У

 

I  Сагласaн/а сам да орган за потребе поступка изврши увид, прибави и обради  личне податке о чињеницама о којима се води службена евиднција, који су неопходни у поступку одлучивања. [1]

II Иако је орган обавезан да изврши увид, прибави и обради личне податке, изјављујем да ћу сам/а за потребе поступка прибавити: [2]

 

а) све личне податке о чињеницама о којима се води службена евидениција, а који су неопходни за одлучивање.

 

б) следеће податке:[3]

 

  1. .............................................................................................................................................
  2. .............................................................................................................................................
  3. .............................................................................................................................................

Упознат/а сам да уколико  наведене личне податке неопходне за одлучивање органа  не поднесем у року од  7 дана, захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним.

 

________________________________                                                                                    _________________________________              

                     (место)

 

(име и презиме даваоца изјаве)

_____________________________                                   

               (датум)

                                                                                                                                     ____________________________________                                                                                                                                                             

 

Адреса становања:     

                                                                                                                                                               

Телефон: _________________________

 

[1] Сагласно одредби члана 13. Закона о заштити података о личности („Службени гласник РС“; бр. 97/08, 104/09 – др. закон, 68/12 – одлука УС и 107/12), орган власти обрађује податке без пристанка лица, ако је обрада неопходна ради обављања послова из своје надлежности одређених законом у циљу остваривања интереса националне или јавне безбедности, одбране земље, спречавања, откривања, истраге и гоњења за кривична дела економских, односно финансијских интереса државе, заштите здравља и морала, заштите права и слобода и другог јавног интереса, а у другим случајевима на основу писменог пристанка лица.

2 Потребно је заокружити слово испред опције за коју се странка одлучила

3 Попуњава се када странка у поступку који се покреће по захтеву странке изричито изјави да ће само део личних података о чињеницама о којима се води службена евиденција, а које су неопходне за одлучивање, прибавити сама.

 

ПОТРЕБНА УПЛАТА РЕП. АДМИНИСТРАТИВНЕ ТАКСЕ

 

 

ИЗНОС  таксе: ____________  динара (тар.бр. 1. и тар. бр. 185. а Закона о РАТ)

 

ПРИМАЛАЦ:            Буџет Републике Србије

 

Број рачуна: 840-742221-843-57           Позив на број: 97    ______